Cas Clinique : Reprise d'échecs successifs Nuss puis Ravitch sur Pectus Excavatum

11.10.2019
Cas clinique Reprise de Nuss & Ravitch par Hernandez, Molins et Fibla

Présentation des chirurgiens thoraciques spécialistes

Dr Molins, Dr Hernández et Dr Fibla

Le cas clinique présenté est une reprise de Pectus Excavatum après échec des techniques de Nuss et Ravitch. Il s'agit du travail collaboratif entre 3 chirurgiens espagnols de l'hôpital Universitaire Sagrat Cor de Barcelone.

Le docteur Jorge Hernández Ferrández, spécialiste thoracique (hôpital universitaire Miguel Servet et à l’hôpital clinique de l’Université Lozano Blesa de Saragosse entre 2007 et 20121) et membre de la Société Européenne des Chirurgiens Thoraciques (ESTS) et de la Société Espagnole des Chirurgiens Thoraciques (SECT),

Le docteur Laureano Molins López-Rodó, spécialiste en médecine et chirurgie thoracique (Red Cross Hospital, Barcelone; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota; New England Deaconess Hospital, Boston; Massachusetts General Hospital, Boston), chef de service thoracique de l’Institut du thorax de l’hôpital Clínic et de l’hôpital Universitaire Sagrat Cor de Barcelone2, Membre de la Société américaine des chirurgiens thoraciques (STS), il est aussi co-fondateur et président de la Société européenne des chirurgiens thoraciques (ESTS) de 2008 à 2009 et maître de conférence avec comme domaines d’expertises l’oncologie et les déformations thoraciques depuis 1995,

Le docteur Juan José Fibla Alfara, spécialiste en chirurgie thoracique (formation MIR à l’hôpital Universitaire Santa Creu, Sant Pau3), membre du Conseil Européen des Chirurgiens Thoraciques et Cardiovasculaires (FETCS), Professeur associé de chirurgie à l’Université de Barcelone depuis 2015.

Publications

Les docteurs Molins et Fibla ont écrit et co-écrit de nombreux articles au sujet des malformations thoraciques et plus précisément concernant la technique de Nuss4, introduite en 1998 par le chirurgien américain Donald Nuss. Leur dernier article en date sur le sujet (2016) traite de leur retour d'expérience dans les services thoraciques espagnols et remet en question l'utilisation de cette technique pour le traitement du Pectus Excavatum5.

Les chirurgiens Molins et Fibla comptent respectivement 105 et 81 articles concernant la chirurgie thoracique dans des magazines nationaux et internationaux6.

Le docteur Hernández s'est spécialisé dans la compréhension du fonctionnement de l'appareil pulmonaire et de la cage thoracique et a, à cet effet, écrit et co-écrit 7 publications scientifiques7. Il a par ailleurs participé à plusieurs conférences sur le sujet en Espagne et en Europe.

Experts thoraciques, il ont participé en collaboration avec le Pr Chavoin à la mise en place d'un implant 3D sur-mesure chez une patiente qui avait subi 2 chirurgies thoraciques par le passé sans évolution favorable de la pathologie.

Cas clinique : Reprise de Nuss et Ravitch pour la même patiente

Contexte biomédical et motif de la consultation

  • Sexe : Femme
  • Âge : 35 ans
  • Antécédents : Chirurgie de Nuss puis Ravitch pour pectus excavatum asymétrique

implant 3D Pectus Excavatum

Après les échecs successifs de la correction de son Pectus Excavatum par les techniques traditionnelles, la patiente s’est rendue en consultation à la clinique pour évaluer et si possible corriger la récidive de sa malformation thoracique après deux interventions.

Présentation du patient

La patiente n’a pas d’antécédents pathologiques mais a subi dans son enfance une correction de son thorax en entonnoir par la barre de Nuss. Cette technique n’a pas permis de redresser le thorax et a laissé deux cicatrices mineures sur flancs aujourd’hui presque effacées.

En 2010 elle tente la technique de Ravitch mais qui est faite avec une longue ouverture verticale du thorax au niveau intermammaire (alors que l’ouverture se fait généralement de manière horizontale, sous les seins (photos préopératoires).

En 2017 elle vient nous consulter pour la première fois dans notre cabinet médical parce que le creux est toujours présent et la gêne psychologique aussi forte.

Examens

La patiente présente un Pectus Excavatum de type 3 (asymétrique) prédominant à droite et allant au-delà du sillon sous-mammaire. Le scanner indique un indice de Haller de 7,4, expression d’un creux de grande taille. Elle présente une forte asymétrie mammaire en relation avec l’asymétrie thoracique.

Nous l’avons soumis à une batterie de tests de la fonction pulmonaire : ils démontrent qu’il n’y a pas de retentissement fonctionnel respiratoire du Pectus sur la patiente.

Questions soulevées et prise en charge proposée

Ayant déjà subi 2 opérations douloureuses et inefficaces de correction orthopédique de la cage thoracique, la patiente ne veut pas un nouvel échec.

À l'occasion de différentes consultations, plusieurs possibilités de chirurgie lui sont présentées. Elle retient la solution de l’implant 3D sur-mesure en gomme de silicone proposée par le chirurgien.

Un scan du thorax de la patiente est prescrit pour pouvoir réaliser la reconstruction 3D de son corps virtuel et designer un implant parfaitement adapté à sa déformation. La distance sur la peau entre la clavicule du patient et le sommet distal est de 200mm. L’implant personnalisé est de 130cc, mesure 160mm de haut, 136mm de large et a une profondeur de 18,3mm.

Intervention et suites opératoires

La patiente a été opérée le 6 mars 2019 avec un excellent résultat esthétique dès la mise en place de l’implant en position sous-pectorale malgré des dégâts préalables importants, conséquences de l’opération de Ravitch, surtout au niveau de la paroi musculaire abdominale haute (muscles droits).

Les suites opératoires sont simples. Elle a pu quitter l’hôpital 48h après l’intervention: nous avons effectué la ponction d’un sérum de 35cc.

La patiente est venue effectuer des visites de contrôle pendant les 6 semaines suivantes dont les deux premières ont donné lieu à une ponction de sérum.

Résultat

Photo du torse d'une patiente avec correction du Pectus Excavatum

Bonne correction de la malformation thoracique (photos) et de l’asymétrie mammaire.

La cicatrice du Ravitch reprise en totalité évolue de façon favorable, moins voyante qu’auparavant.

Note : Normalement la cicatrice ne fait pas plus de 7cm de long. La taille de la cicatrice sur cette patiente est due à l’opération de Ravitch vertical qu’elle a subi en 2010.

Conclusions

Le cas clinique de cette patiente est un cas typique de reprise de technique Nuss ou Ravitch pour insuffisance de résultat ou récidive.

En effet, les Pectus asymétriques sont difficilement corrigés par la barre de Nuss tandis que la technique de Ravitch a été un échec avec récidive.

La patiente ne présentant pas de troubles fonctionnels, l’implant est le meilleur moyen pour elle de corriger sa malformation thoracique et son asymétrie mammaire.

La patiente est pleinement satisfaite du résultat, d’autant que les suites ont été peu douloureuses et la reprise de l’activité beaucoup plus rapide. L’implant est mis en place à vie en une seule intervention.

Bibliographie

1 Jorge Hernández Ferrández, cijurano torácico al Hospital Universitari Sagrat Cor - Grupo Quirónsalud
2 J Thorac Dis. 2018 Aug; 10(Suppl 22): S2580–S2582. Prof. Laureano Molins: work with the only objective of the benefit of the patient and the next generation of your profession
3 Juan José Fibla Alfara, cijurano torácico al Hospital Universitari Sagrat Cor - Grupo Quirónsalud
4 Multimed Man Cardiothorac Surg. 2007 Jan 1;2007(102):mmcts.2004.000315. doi: 10.1510/mmcts.2004.000315. Chest wall surgery: Nuss technique for repair of pectus excavatum in adults.
5 Cir Esp. 2016 Jan;94(1):38-43. doi: 10.1016/j.ciresp.2015.08.001. Epub 2015 Nov 3. Experience with the Nuss technique for the treatment of Pectus Excavatum in Spanish Thoracic Surgery Departments.
6 Liste des articles de Fibla J. J. et Molins L. sur le site du Centre NAtional Américain des Informations Biotechnologiques (NCBI).
7 Liste des articles de Hernandez Ferrandez J. sur le site du Centre NAtional Américain des Informations Biotechnologiques (NCBI).

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