Cuando se plantea una operación del pectus excavatum, la primera pregunta no es “¿qué técnicas existen?”, sino más bien: ¿cuál es mi problema y qué cirugía se adapta a mi situación?
Entre la técnica semi-cerrada de Nuss, el método abierto de Ravitch y los implantes 3D a medida, la elección depende de varios criterios médicos y personales.
¿Siempre es necesario operarse de un pectus?
El pectus excavatum, en todas sus formas, es frecuente: afecta aproximadamente a 1 de cada 500 nacimientos. En la mayoría de los casos, presenta pocos o ningún síntoma, y no todos los pacientes desean necesariamente operarse.
La indicación quirúrgica se basa por tanto principalmente en dos grandes criterios:
- una repercusión funcional, con insuficiencia cardíaca o respiratoria confirmada en reposo o con esfuerzo;
- una repercusión estética y psicológica importante, con alteración de la imagen de uno mismo y de las relaciones sociales.
En caso de duda sobre el impacto funcional del pectus, el primer paso es una evaluación clínica precisa para determinar si los trastornos cardíacos o respiratorios justifican una corrección estructural más invasiva.
Evaluación cardíaca
La ecocardiografía transtorácica es la exploración dinámica de primera intención para evaluar el impacto cardíaco de un pectus excavatum.
Su objetivo es buscar:
- una compresión del ventrículo izquierdo;
- evaluar la función sistólica y diastólica;
- analizar el llenado cardíaco;
- buscar una posible anomalía valvular asociada, como un prolapso mitral.
Se trata de una exploración dinámica, no invasiva, accesible y reproducible. Es la prueba cardíaca básica para documentar una posible repercusión cardíaca, en reposo o con esfuerzo.
La resonancia magnética cardíaca, por su parte, permite analizar el impacto anatómico y funcional del tórax en embudo sobre el corazón, pero sigue siendo una exploración estática, al igual que un escáner.
Evaluación respiratoria
La PECR (Prueba de Evaluación Cardiorrespiratoria) es la exploración más sensible y más discriminante para evaluar la repercusión funcional de un pectus excavatum.
Sin embargo, su utilidad es discutida por algunos autores. Gonzalez et al.(1) concluyen así en Pediatric Surgery International que los pacientes que realizaron pruebas de función pulmonar no diferían significativamente de aquellos que no las realizaron en la mayoría de las medidas estructurales y funcionales de la deformidad y de la función cardiopulmonar.
Por otra parte, las personas que practican poca o ninguna actividad física pueden presentar más disnea, no directamente a causa del pectus, sino debido a un desacondicionamiento relacionado con la limitación de su actividad. Se habla entonces de un déficit periférico relacionado con una patología.
¿En qué casos optar por una operación ósea u ortopédica?
La técnica de Nuss: ¿para qué situaciones?
La técnica de Nuss(2) es una cirugía torácica que consiste en colocar una o varias barras metálicas curvas entre el corazón y el esternón para empujar la pared torácica y corregir la forma del tórax óseo. Es pertinente en adultos jóvenes cuando la deformidad esternal está centrada, es simétrica y provoca una repercusión funcional real.
Características de la técnica semi-cerrada con endoscopia:
- incisiones cutáneas laterales pequeñas, de unos 5 cm a cada lado del tórax;
- introducción de una o varias barras metálicas curvas preformadas, bajo control óptico, detrás del esternón, cerca del corazón;
- colocación en ocasiones de varias barras paralelas o cruzadas;
- rotación de 90° para ejercer una presión anterior sobre el esternón y las costillas;
- posible fijación a las costillas mediante suturas o estabilizadores;
- retirada de la barra 2 a 3 años después de la implantación.
La operación dura por lo general entre 1 y 2 horas y la hospitalización entre 4 y 7 días.
La técnica de Nuss se basa en la capacidad del tórax para remodelarse mediante una tensión mecánica progresiva. Por ello es más favorable en pacientes jóvenes, cuya caja torácica sigue siendo flexible. Con la edad, la rigidez esternocostal aumenta, haciendo la corrección más exigente y asociándola a un postoperatorio más doloroso así como a una mayor tasa de complicaciones. Varios trabajos han mostrado que los resultados en el adulto son menos favorables que en el adolescente, especialmente en términos de dolor postoperatorio y complicaciones (Pilegaard HK, Annals of Cardiothoracic Surgery, 2016(3)).
Ventajas e inconvenientes del Nuss
La técnica de Nuss no implica resección cartilaginosa, permite un enderezamiento progresivo del tórax y deja cicatrices laterales generalmente menos visibles.
Sin embargo, implica dolor postoperatorio, dos intervenciones quirúrgicas y un gesto intratorácico delicado. Los propios creadores de la técnica reconocen la posibilidad de riesgos mayores cuando esta no se domina perfectamente, aunque estas complicaciones se vuelven raras con la experiencia del cirujano.
Estos riesgos también son mencionados por los defensores de las técnicas abiertas. De Wolf et al.(4) recuerdan así que la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares relacionadas con la reparación mínimamente invasiva mediante barra de Nuss parecen más graves que las observadas durante la cirugía abierta.
El MIRPE (Minimally Invasive Repair of Pectus Excavatum(5)) implica efectivamente el paso de una barra metálica detrás del esternón, en un espacio anatómico muy próximo al corazón y a los pulmones, lo que representa un riesgo potencialmente grave, incluso vital, aunque raro.
Además, el beneficio funcional no está sistemáticamente demostrado. Castellani et al.(6) ya indicaban en 2010 que, según sus datos, la reparación del pectus no iba seguida de una mejora de la función pulmonar ni del rendimiento al esfuerzo. Del Frari et al.(7) en 2022, y después Dupuis et al.(8) en 2024, van en el mismo sentido al no encontrar una mejora significativa de los parámetros cardiopulmonares ni de la capacidad de esfuerzo tras la colocación y posterior retirada de la barra.
La técnica de Ravitch: ¿en qué casos?
La técnica de Ravitch(9) es una cirugía torácica abierta de remodelación estructural inmediata. Está indicada para las deformidades torácicas complejas, asimétricas, asociadas a otras anomalías costales, con repercusión funcional, especialmente en el adulto.
La técnica de Ravitch, aunque puede realizarse a cualquier edad, suele indicarse en pacientes de mayor edad o que presentan deformidades complejas, debido a la rigidez torácica que limita la eficacia de las técnicas mínimamente invasivas. No obstante, en el adulto, esta cirugía sigue siendo invasiva y asociada a una morbilidad no despreciable, ligada en particular a la resección cartilaginosa y a la estabilización ósea. La elección de esta técnica depende por tanto en gran medida de la edad, de la rigidez torácica y de la complejidad de la deformidad (Fonkalsrud EW, Annals of Surgery, 2000(10)).
Sus características son las siguientes:
- incisión anterior amplia, a menudo submamaria o media;
- despegamiento de los músculos pectorales;
- resección de los cartílagos costales deformados y sección del esternón;
- reposicionamiento del esternón en posición anatómica;
- estabilización mediante barras y tornillos de osteosíntesis;
- retirada de la barra 2 a 3 años después de la implantación.
La operación dura por lo general entre 2 y 3 horas y la hospitalización entre 5 y 7 días.
Ventajas e inconvenientes del Ravitch
La técnica de Ravitch permite una remodelación directa del tórax y reduce el riesgo de lesión cardíaca en comparación con el paso retroesternal de la barra de Nuss. Puede ser particularmente útil cuando el pectus presenta una repercusión cardíaca o pulmonar y se asocia a otras patologías torácicas, como una torsión de los cartílagos, una hipertrofia cartilaginosa o una hipoplasia costal.
Sin embargo, se trata de una cirugía más pesada (2 tiempos operatorios) e invasiva, con una alteración muscular importante y, por tanto, con un tiempo de recuperación y unos dolores postoperatorios mayores.
Por otra parte, el sistema de estabilización torácica tras la corrección también puede resultar defectuoso. Berthet et al.(11) describen así complicaciones de rotura, desplazamiento o fractura de las barras. Sharma et al.(12) explican que las tensiones mecánicas repetidas ligadas a la respiración, como la tracción, la compresión o la torsión, pueden provocar una fatiga del material y conducir a su fractura.
Los autores también señalan una liberación de partículas de titanio en el organismo, que puede provocar una metalosis. Estos fallos pueden representar un peligro para los órganos vitales y justifican una vigilancia estrecha del paciente operado.
El implante 3D a medida: la alternativa
Cuando el tórax en embudo es principalmente una molestia estética, puede contemplarse una solución menos invasiva: el relleno mediante un implante 3D a medida de goma de silicona, diseñado a partir de un escáner 3D. Esta solución está dirigida a deformidades sin un contexto funcional importante, pero responsables de un importante malestar psicológico y social.
- sin modificación estructural de la caja torácica;
- solución adecuada para pacientes de 15 a 70 años;
- apta tanto para formas simétricas como asimétricas;
- postoperatorio generalmente más sencillo y menos doloroso;
- una sola intervención;
- relleno inmediato y completo de la depresión;
- implante definitivo no degradable;
- solución posible en revisión tras el fracaso de otras técnicas.
La operación dura por lo general 1 hora, con alta el mismo día o al día siguiente. La reincorporación al trabajo se produce 15 días después de la operación y la vuelta al deporte 3 meses después (1 año para los deportes que implican más los pectorales).
Ventajas e inconvenientes del implante 3D
El implante 3D es, por tanto, una técnica quirúrgica menos invasiva, sin apertura torácica y, por ello, alejada del corazón. Solo se necesita una intervención y aporta un resultado inmediato tras un tiempo operatorio corto y un postoperatorio sencillo aliviado con analgésicos simples.
También es la técnica que debe privilegiarse para corregir resultados imperfectos de corrección del pectus, lo que se denomina revisiones. Chavoin et al.(13) explican que, dado que la técnica se basa en rellenar el defecto y no en remodelar la caja torácica, puede proponerse tanto a adultos como a adolescentes al final del crecimiento, sin un aumento específico del riesgo relacionado con la edad. Constituye así una alternativa particularmente pertinente en pacientes adultos, en quienes las técnicas óseas son más exigentes o peor toleradas.
Este enfoque tiene como objetivo corregir la depresión visible mediante un relleno preciso e inmediato, sin cirugía torácica pesada. Está adaptado a muchos tipos de deformidades(14): pectus leve, pectus arcuatum, formas asimétricas, deformidades profundas, tanto en hombres como en mujeres, a partir del final de la pubertad. No existe un límite de edad estricto si el paciente goza de buen estado general de salud.
No obstante, es importante precisar que, en caso de posible repercusión funcional cardíaca o respiratoria, la técnica de los implantes no corrige la estructura ósea del tórax. Está indicada principalmente en las formas estéticas y requiere un análisis riguroso previo para establecer la indicación correcta.
¿Cómo elegir la cirugía adecuada?
La elección de la operación depende ante todo de la presencia o no de síntomas funcionales objetivados.
Como atestigua Bastien L., antiguo paciente del Pr Chavoin, antiguo jefe del servicio de cirugía plástica del CHU de Toulouse, no existe una única “mejor” operación. Existe, sobre todo, una buena indicación para un buen paciente.
“Probé a desarrollar los músculos pectorales, pero eso no produjo ninguna mejoría.
Así que investigué las diferentes técnicas quirúrgicas, como la esternocondroplastia, pero la mayoría me parecían demasiado pesadas, con demasiados riesgos y demasiado tiempo de hospitalización y convalecencia para un objetivo estético.
La cirugía con prótesis del Dr. Chavoin era para mí la mejor solución y la más razonable.”
Conclusión
Si la deformidad provoca una verdadera molestia cardíaca o respiratoria, puede estar indicada una cirugía torácica como la técnica de Nuss o la de Ravitch. Esta molestia debe confirmarse mediante exploraciones adecuadas realizadas en un centro independiente de cardiología o de exploración funcional respiratoria. Dada la complejidad de estas intervenciones, la elección de un cirujano con gran experiencia es esencial.
Si el objetivo es principalmente estético, una corrección mediante implante 3D a medida constituye una alternativa eficaz y menos invasiva.
Una consulta especializada permite evaluar con precisión la solución más adecuada. No dude en consultar a un cirujano de referencia, plástico, torácico o pediatra, tras la valoración de su médico de cabecera.
