Wenn man eine Operation bei einer Trichterbrust in Betracht zieht, lautet die erste Frage nicht „Welche Techniken gibt es?“, sondern vielmehr: Was ist mein Problem, und welche Operation ist für meine Situation geeignet?
Zwischen der semi-geschlossenen Nuss-Technik, der offenen Ravitch-Methode und maßgefertigten 3D-Implantaten hängt die Wahl von mehreren medizinischen und persönlichen Kriterien ab.
Muss eine Trichterbrust immer operiert werden?
Die Trichterbrust ist in all ihren Formen häufig: Sie betrifft etwa 1 von 500 Geburten. In den meisten Fällen ist sie nur leicht symptomatisch oder sogar symptomfrei, und nicht alle Patienten möchten sich unbedingt operieren lassen.
Die Operationsindikation stützt sich daher hauptsächlich auf zwei wesentliche Kriterien:
- eine funktionelle Beeinträchtigung, mit in Ruhe oder unter Belastung nachgewiesener Herz- oder Ateminsuffizienz;
- eine erhebliche ästhetische und psychologische Beeinträchtigung mit Störung des Selbstbildes und der sozialen Beziehungen.
Wenn Zweifel über die funktionellen Auswirkungen der Trichterbrust bestehen, ist der erste Schritt eine genaue klinische Beurteilung, um festzustellen, ob die Herz- oder Atemstörungen eine invasivere strukturelle Korrektur rechtfertigen.
Kardiologische Beurteilung
Die transthorakale Echokardiographie ist die dynamische Erstuntersuchung zur Beurteilung der kardialen Auswirkungen einer Trichterbrust.
Ihr Ziel ist es, Folgendes zu untersuchen:
- eine Kompression des linken Ventrikels;
- die Beurteilung der systolischen und diastolischen Funktion;
- die Analyse der kardialen Füllung;
- die Abklärung einer möglichen begleitenden Klappenanomalie, wie z. B. eines Mitralklappenprolapses.
Es handelt sich um eine dynamische, nicht invasive, zugängliche und reproduzierbare Untersuchung. Sie ist die grundlegende kardiologische Untersuchung, um eine mögliche kardiale Beeinträchtigung in Ruhe oder unter Belastung zu dokumentieren.
Das kardiale MRT wiederum ermöglicht die Analyse der anatomischen und funktionellen Auswirkungen der Trichterbrust auf das Herz, bleibt jedoch – ähnlich wie eine CT – eine statische Untersuchung.
Beurteilung der Atmung
Die CPET (Cardiopulmonary Exercise Testing) ist die empfindlichste und aussagekräftigste Untersuchung zur Beurteilung der funktionellen Auswirkungen einer Trichterbrust.
Ihre Aussagekraft wird jedoch von einigen Autoren diskutiert. Gonzalez et al.(1) kommen in Pediatric Surgery International zu dem Schluss, dass sich Patienten, die Lungenfunktionstests durchgeführt hatten, in den meisten strukturellen und funktionellen Messgrößen der Deformität und der kardiopulmonalen Funktion nicht signifikant von jenen unterschieden, die keine solchen Tests durchgeführt hatten.
Darüber hinaus können Menschen, die wenig oder gar keine körperliche Aktivität ausüben, stärker kurzatmig sein – nicht direkt wegen der Trichterbrust, sondern aufgrund einer Dekonditionierung infolge der eingeschränkten Aktivität. Man spricht dann von einem peripheren Defizit im Zusammenhang mit einer Pathologie.
In welchen Fällen sollte eine knöcherne oder orthopädische Operation in Betracht gezogen werden?
Die Nuss-Technik: für welche Situationen?
Die Nuss-Technik(2) ist ein thoraxchirurgisches Verfahren, bei dem eine oder mehrere gebogene Metallstangen zwischen Herz und Brustbein eingesetzt werden, um die Brustwand nach vorne zu drücken und die Form des knöchernen Thorax zu korrigieren. Sie ist besonders geeignet bei jungen Erwachsenen, wenn die sternale Deformität zentral gelegen, symmetrisch und mit einer echten funktionellen Beeinträchtigung verbunden ist.
Merkmale der semi-geschlossenen endoskopischen Technik:
- kleine seitliche Hautinzisionen von etwa 5 cm auf jeder Seite des Thorax;
- Einbringen einer oder mehrerer vorgeformter gebogener Metallstangen unter optischer Kontrolle hinter das Brustbein, nahe am Herzen;
- gelegentlich die Platzierung mehrerer paralleler oder gekreuzter Stangen;
- eine 90°-Drehung, um einen nach vorne gerichteten Druck auf Brustbein und Rippen auszuüben;
- mögliche Fixierung an den Rippen durch Nähte oder Stabilisatoren;
- Entfernung der Stange 2 bis 3 Jahre nach der Implantation.
Die Operation dauert in der Regel 1 bis 2 Stunden, und der Krankenhausaufenthalt beträgt zwischen 4 und 7 Tagen.
Die Nuss-Technik beruht auf der Fähigkeit des Thorax, durch eine progressive mechanische Belastung umgeformt zu werden. Sie ist daher günstiger bei jungen Patienten, deren Brustkorb noch flexibel ist. Mit zunehmendem Alter nimmt die sterno-kostale Steifigkeit zu, was die Korrektur anspruchsvoller macht und mit schmerzhafteren postoperativen Verläufen sowie einer höheren Komplikationsrate verbunden ist. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Ergebnisse bei Erwachsenen weniger günstig sind als bei Jugendlichen, insbesondere im Hinblick auf postoperative Schmerzen und Komplikationen (Pilegaard HK, Annals of Cardiothoracic Surgery, 2016(3)).
Vorteile und Nachteile der Nuss-Technik
Die Nuss-Technik erfordert keine Knorpelresektion, ermöglicht eine schrittweise Aufrichtung des Thorax und hinterlässt im Allgemeinen weniger sichtbare seitliche Narben.
Dennoch ist sie mit postoperativen Schmerzen, zwei chirurgischen Eingriffen und einem heiklen intrathorakalen Vorgehen verbunden. Die Begründer der Technik erkennen selbst die Möglichkeit erheblicher Risiken an, wenn sie nicht perfekt beherrscht wird, auch wenn diese Komplikationen mit der Erfahrung des Chirurgen selten werden.
Diese Risiken werden auch von Befürwortern offener Techniken angesprochen. De Wolf et al.(4) erinnern daran, dass die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit der minimalinvasiven Reparatur mittels Nuss-Bügel schwerwiegender zu sein scheint als jene, die bei offenen Operationen beobachtet wird.
Die MIRPE (Minimally Invasive Repair of Pectus Excavatum(5)) beinhaltet tatsächlich das Vorschieben eines Metallbügels hinter das Brustbein in einem anatomischen Raum, der sich sehr nahe an Herz und Lunge befindet, was ein potenziell schwerwiegendes, sogar lebensbedrohliches Risiko darstellt, auch wenn es selten ist.
Zudem ist der funktionelle Nutzen nicht systematisch nachgewiesen. Castellani et al.(6) wiesen bereits 2010 darauf hin, dass nach ihren Daten die Reparatur der Trichterbrust nicht mit einer Verbesserung der Lungenfunktion oder der Leistungsfähigkeit unter Belastung einherging. Del Frari et al.(7) im Jahr 2022 und anschließend Dupuis et al.(8) im Jahr 2024 kommen zu ähnlichen Ergebnissen, da sie nach Einlage und Entfernung des Bügels keine signifikante Verbesserung der kardiopulmonalen Parameter und der Belastbarkeit feststellen konnten.
Die Ravitch-Technik: in welchen Fällen?
Die Ravitch-Technik(9) ist eine offene thoraxchirurgische Operation mit sofortiger struktureller Umformung. Sie ist angezeigt bei komplexen Thoraxwanddeformitäten, asymmetrischen Fehlbildungen und solchen, die mit anderen Rippenanomalien verbunden sind, mit funktioneller Beeinträchtigung, insbesondere bei Erwachsenen.
Obwohl die Ravitch-Technik in jedem Alter durchgeführt werden kann, wird sie häufig bei älteren Patienten oder bei Patienten mit komplexen Deformitäten eingesetzt, da die thorakale Steifigkeit die Wirksamkeit minimalinvasiver Techniken begrenzt. Bei Erwachsenen bleibt diese Operation jedoch invasiv und ist mit einer nicht unerheblichen Morbidität verbunden, insbesondere im Zusammenhang mit der Knorpelresektion und der knöchernen Stabilisierung. Die Wahl dieser Technik hängt daher stark vom Alter, der thorakalen Steifigkeit und der Komplexität der Deformität ab (Fonkalsrud EW, Annals of Surgery, 2000(10)).
Ihre Merkmale sind folgende:
- ein breiter vorderer Schnitt, häufig submammär oder median;
- Ablösung der Brustmuskeln;
- Resektion der deformierten Rippenknorpel und Durchtrennung des Brustbeins;
- Repositionierung des Brustbeins in seine anatomische Lage;
- Stabilisierung mit Bügeln und Osteosyntheseschrauben;
- Entfernung des Bügels 2 bis 3 Jahre nach der Implantation.
Die Operation dauert in der Regel 2 bis 3 Stunden und der Krankenhausaufenthalt zwischen 5 und 7 Tagen.
Vorteile und Nachteile von Ravitch
Die Ravitch-Technik ermöglicht eine direkte Umformung des Thorax und reduziert das Risiko einer Herzverletzung im Vergleich zum retrosternalen Vorschieben des Nuss-Bügels. Sie kann besonders nützlich sein, wenn die Trichterbrust eine kardiale oder pulmonale Beeinträchtigung verursacht und mit anderen thorakalen Pathologien wie Knorpeltorsion, Knorpelhypertrophie oder Rippenhypoplasie assoziiert ist.
Es handelt sich jedoch um eine umfangreichere (2 Operationsphasen) und invasive Operation mit erheblicher Muskelbeeinträchtigung und daher längerer Erholungszeit und postoperativen Schmerzen.
Außerdem kann sich auch das thorakale Stabilisierungssystem nach der Korrektur als fehleranfällig erweisen. Berthet et al.(11) beschreiben Komplikationen wie Ruptur, Dislokation oder Fraktur der Bügel. Sharma et al.(12) erklären, dass wiederholte mechanische Belastungen im Zusammenhang mit der Atmung – wie Zug, Druck oder Torsion – eine Materialermüdung verursachen und zu Brüchen führen können.
Die Autoren berichten außerdem über die Freisetzung von Titanpartikeln in den Körper, was zu einer Metallose führen kann. Diese Versagensfälle können eine Gefahr für lebenswichtige Organe darstellen und rechtfertigen eine engmaschige Überwachung des operierten Patienten.
Maßgefertigte 3D-Implantate: die Alternative
Wenn die Trichterbrust hauptsächlich ein ästhetisches Problem darstellt, kann eine weniger invasive Lösung in Betracht gezogen werden: die Auffüllung mit einem maßgefertigten 3D-Implantat aus Silikonkautschuk, das anhand eines 3D-Scans entworfen wird. Diese Lösung ist für Deformitäten ohne wesentliche funktionelle Beeinträchtigung gedacht, die jedoch für erhebliche psychologische und soziale Belastung verantwortlich sind.
- keine strukturelle Veränderung der Brustwand;
- eine Lösung, die für Patienten im Alter von 15 bis 70 Jahren geeignet ist;
- geeignet sowohl für symmetrische als auch für asymmetrische Formen;
- im Allgemeinen einfachere und weniger schmerzhafte postoperative Erholung;
- ein einziger Eingriff;
- sofortige und vollständige Auffüllung der Vertiefung;
- ein dauerhaftes, nicht abbaubares Implantat;
- eine mögliche Lösung als Revision nach dem Versagen anderer Techniken.
Die Operation dauert in der Regel 1 Stunde, mit Entlassung noch am selben Tag oder am folgenden Tag. Die Rückkehr an den Arbeitsplatz erfolgt 15 Tage nach der Operation und die Rückkehr zum Sport 3 Monate später (1 Jahr bei Sportarten, die die Brustmuskeln stärker beanspruchen).
Vorteile und Nachteile des 3D-Implantats
Das 3D-Implantat ist daher eine weniger invasive chirurgische Technik, ohne Eröffnung des Thorax und damit fern vom Herzen. Nur ein einziger Eingriff ist erforderlich und liefert ein sofortiges Ergebnis nach kurzer Operationsdauer und einer einfachen postoperativen Erholung, die mit einfachen Schmerzmitteln gelindert wird.
Es ist auch die bevorzugte Technik zur Korrektur unvollkommener Ergebnisse nach Trichterbrustkorrekturen, den sogenannten Revisionseingriffen. Chavoin et al.(13) erklären, dass die Technik, da sie auf der Auffüllung des Defekts und nicht auf der Umformung der Brustwand beruht, sowohl Erwachsenen als auch Jugendlichen am Ende des Wachstums angeboten werden kann, ohne dass es zu einem spezifischen altersbedingten Risikoanstieg kommt. Sie stellt daher eine besonders relevante Alternative bei erwachsenen Patienten dar, bei denen knöcherne Techniken anspruchsvoller oder schlechter verträglich sind.
Dieser Ansatz zielt darauf ab, die sichtbare Vertiefung durch eine präzise und sofortige Auffüllung ohne größere Thoraxchirurgie zu korrigieren. Er eignet sich für viele Arten von Deformitäten(14): leichte Trichterbrust, Pectus arcuatum, asymmetrische Formen, tiefe Deformitäten, bei Männern wie bei Frauen, ab dem Ende der Pubertät. Es gibt keine strenge Altersgrenze, wenn sich der Patient in gutem Allgemeinzustand befindet.
Es muss jedoch präzisiert werden, dass die Implantattechnik bei möglicher funktioneller kardialer oder respiratorischer Beeinträchtigung die knöcherne Struktur des Thorax nicht korrigiert. Sie ist hauptsächlich bei ästhetischen Formen indiziert und erfordert im Vorfeld eine gründliche Analyse, um die richtige Indikation zu stellen.
Wie wählt man die richtige Operation?
Die Wahl der Operation hängt vor allem davon ab, ob objektiv nachgewiesene funktionelle Symptome vorliegen oder nicht.
Wie Bastien L., ehemaliger Patient von Prof. Chavoin, ehemaliger Leiter der Abteilung für plastische Chirurgie am Universitätsklinikum Toulouse, berichtet, gibt es nicht die eine „beste“ Operation. Vor allem gibt es die richtige Indikation für den richtigen Patienten.
„Ich habe versucht, meine Brustmuskeln aufzubauen, aber das führte zu keiner Verbesserung.
Deshalb habe ich mich über die verschiedenen chirurgischen Techniken informiert, wie etwa die Sternochondroplastik, aber die meisten erschienen mir zu schwerwiegend, mit zu vielen Risiken und zu viel Krankenhaus- und Erholungszeit für ein ästhetisches Ziel.
Die Implantat-Operation von Dr. Chavoin war für mich die beste und vernünftigste Lösung.“
Fazit
Wenn die Deformität zu echten kardialen oder respiratorischen Beschwerden führt, kann eine Thoraxchirurgie wie die Nuss- oder Ravitch-Technik angezeigt sein. Diese Beschwerden müssen durch geeignete Untersuchungen bestätigt werden, die in einem unabhängigen kardiologischen oder lungenfunktionellen Zentrum durchgeführt werden. Angesichts der Komplexität dieser Eingriffe ist die Wahl eines sehr erfahrenen Chirurgen entscheidend.
Wenn das Ziel hauptsächlich ästhetischer Natur ist, stellt die Korrektur mit einem maßgefertigten 3D-Implantat eine wirksame und weniger invasive Alternative dar.
Eine fachärztliche Beratung ermöglicht es, die am besten geeignete Lösung genau zu beurteilen. Zögern Sie nicht, nach Rücksprache mit Ihrem Hausarzt einen spezialisierten plastischen, thoraxchirurgischen oder pädiatrischen Chirurgen zu konsultieren.
